El caso de las vacunas caducadas en Euskadi, con 331 afectados y tres tipos de dosis implicadas, ha vuelto a poner sobre la mesa una pregunta incómoda: cuando algo sale mal en un sistema sanitario, ¿se reporta o se oculta? La literatura científica internacional ofrece una respuesta inquietante.
Una revisión sistemática de más de 125 estudios académicos sobre errores médicos y farmacéuticos ha identificado un patrón consistente: la tendencia dominante es ocultar, no reportar. Y la razón principal no es negligencia individual ni mala fe, sino miedo a las consecuencias.
El dato central: 63% calla por miedo
En un análisis de 30 estudios sobre notificación de errores médicos, el 63% identificó el «miedo a consecuencias» como la barrera principal para reportar. Este miedo incluye temor a sanciones disciplinarias, daño reputacional, demandas legales y perjuicio en la carrera profesional.
La paradoja, según los investigadores, es que los sistemas que más castigan a quienes reportan errores son los que tienen tasas de subnotificación más altas. Es decir: las organizaciones que buscan culpables individuales en lugar de fallos sistémicos acaban con menos información sobre lo que realmente ocurre, y por tanto con menos capacidad de corregirlo.
India: el 67% teme a sus supervisores
Un análisis del sistema de vigilancia de eventos adversos en India —que existe sobre el papel desde hace años— ha documentado que el 67% de los trabajadores de inmunización reconocen sentir temor a comentarios negativos de sus supervisores si notifican un problema.
Otros factores identificados en el mismo estudio:
- El 31% siente que no tiene conocimiento suficiente sobre cómo reportar correctamente.
- Muchos profesionales no notifican porque «no pueden estar seguros de si la vacuna causó la reacción».
- La presión de tiempo limita la capacidad de cumplimentar los formularios de notificación.
El resultado: un sistema nacional que existe en la ley pero que falla en la práctica.
Ghana: «miedo al castigo» como factor documentado
Un estudio cualitativo con profesionales sanitarios y gestores en el norte de Ghana identificó explícitamente el «miedo al castigo» como factor regulatorio que afecta a la notificación de eventos adversos.
Los participantes citaron:
- Temor a consecuencias personales si reportan.
- Miedo a perder aceptación en su comunidad profesional.
- Deseo de evitar conflictos con supervisores.
- Falta de feedback tras reportar: «¿Para qué notificar si nunca sé qué pasó después?».
Los propios profesionales recomendaron desarrollar intervenciones específicas para abordar el miedo a las consecuencias personales.
Polonia: la brecha entre lo oficial y lo real
Durante la campaña de vacunación COVID-19, investigadores polacos entrevistaron a 1.063 trabajadores sanitarios y 1.506 estudiantes de medicina sobre efectos adversos. Los resultados revelaron una brecha masiva entre la narrativa oficial y la realidad.
El Ministerio de Salud polaco declaró en enero de 2021 que los efectos adversos eran «extremadamente raros»: 37 reportes tras 250.000 dosis. Sin embargo, el estudio encontró que el 90,9% de los participantes había experimentado algún efecto adverso tras la primera dosis.
La tasa de notificación real: 14,9%. Es decir, solo uno de cada siete eventos adversos llegaba a los registros oficiales.
Los casos corporativos: Vioxx, Avandia, thalidomida
El ocultamiento no es solo cosa de profesionales sanitarios asustados. La industria farmacéutica tiene un historial documentado de supresión deliberada de datos.
Vioxx (Merck, 1999-2004): Un estudio interno de 2001 mostró 34 muertes en el grupo que tomaba Vioxx frente a 12 en el grupo placebo —una mortalidad tres veces mayor—. El documento fue clasificado como secreto corporativo. Merck no retiró el fármaco hasta 2004. Las estimaciones sitúan entre 55.000 y 139.000 las muertes evitables durante esos cinco años.
Avandia (GlaxoSmithKline, 1999-2007): Un email interno de 2001 ordenaba explícitamente que los datos de un estudio desfavorable «no se divulguen a nadie fuera de GSK». La FDA descubrió posteriormente que la compañía había ocultado nueve estudios post-aprobación completos.
Thalidomida (Gruenenthal, 1958-1961): Un informe encargado por el estado alemán de Renania del Norte-Westfalia en 2016 documentó que el fabricante emitió información falsa a expertos, utilizó tácticas dilatorias para mantener el fármaco en el mercado y amenazó con demandas para retrasar la prohibición. Entre 10.000 y 20.000 bebés nacieron con malformaciones severas.
China: el daño a la confianza es generacional
El escándalo Changsheng de 2018 —cuando se descubrió que una empresa china había falsificado registros de control de calidad de 250.000 dosis de vacunas— ofrece una lección sobre las consecuencias a largo plazo del ocultamiento.
Aunque el gobierno chino reaccionó con rapidez (multa de 1.300 millones de dólares, quiebra de la empresa, nueva ley de vacunas en un año), los estudios posteriores documentaron retrasos medibles en los calendarios de vacunación años después del incidente. Los padres seguían desconfiando incluso tras las reformas.
Qué funciona: sistemas no punitivos y transparencia
La investigación también identifica qué reduce el ocultamiento:
Dinamarca ha implementado un sistema no punitivo de notificación de errores que, según los estudios, genera tasas de reporte más altas y mejoras reales en seguridad del paciente.
Australia aplica el «Open Disclosure Framework»: obligación de comunicar de forma transparente a las familias afectadas qué ha ocurrido y qué medidas se han tomado.
Reino Unido dispone del Yellow Card Scheme, un sistema de notificación abierto al público cuyos datos se divulgan periódicamente.
El denominador común: distinguir entre errores honestos y negligencia grave, investigar el sistema en lugar de buscar culpables individuales, y ofrecer feedback a quienes notifican para que vean que su reporte sirve para algo.
La pregunta para Euskadi
El Departamento de Salud ha abierto una investigación y la Fiscalía mantiene diligencias sobre el caso de las vacunas caducadas. El consejero Alberto Martínez ha declarado que el objetivo es alcanzar «cero errores».
La evidencia internacional sugiere que ese objetivo depende menos de encontrar culpables que de construir un sistema donde reportar un error no sea un riesgo profesional. Los estudios son claros: cuando el miedo a las consecuencias es la norma, los errores se ocultan. Y los errores que se ocultan no se corrigen.
