La administración de vacunas caducadas a 331 personas en Euskadi —un caso que afecta a 12 de las 13 organizaciones sanitarias integradas y a tres tipos de vacunas distintas— ha puesto sobre la mesa una pregunta incómoda: ¿se podía haber evitado? Los precedentes internacionales y la literatura científica indican que sí. Existen tecnologías y protocolos probados que reducen drásticamente este tipo de errores. La cuestión es si se implementan.
Qué ha fallado en casos similares
Los estudios de farmacovigilancia sobre incidentes comparables —como las 25.935 dosis de AstraZeneca administradas fuera de plazo en Brasil en 2021 o los fallos de cadena de frío en hospitales australianos— coinciden en señalar un patrón de causas:
- Gestión de inventario deficiente: vacunas almacenadas sin rotación adecuada, sin sistemas que alerten de fechas próximas de caducidad.
- Etiquetado confuso: el 51,9% de los errores con vacunas caducadas en Estados Unidos involucraban fechas de caducidad ambiguas en el envase, según datos del Instituto para Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP).
- Falta de controles rutinarios: el 44,7% de los casos estadounidenses se debían a ausencia de revisiones periódicas.
- Protocolos poco definidos: en el caso australiano del Hospital Bankstown-Lidcombe, la investigación detectó que el personal no sabía a quién avisar cuando saltaban alertas de temperatura.
- Sensores que nadie mira: se instalan data loggers de temperatura, pero sus datos no se revisan de forma sistemática.
Tecnología RFID: alertas automáticas en tiempo real
Los chips de identificación por radiofrecuencia (RFID) permiten un seguimiento automatizado de cada dosis. A diferencia de los códigos de barras, no requieren escaneo manual uno por uno: pueden leer múltiples vacunas a la vez y almacenar información sobre fecha de caducidad, número de lote e historial de temperatura.
El Hospital Reading de Pensilvania implementó este sistema durante la campaña de vacunación COVID-19. Según los datos publicados, el tiempo de reposición de stock pasó de 20-30 minutos a 2-3 minutos, y se redujo el desperdicio de dosis. El sistema genera alertas automáticas cuando detecta desviaciones de temperatura o proximidad a la fecha de caducidad.
El principal obstáculo es el coste: la infraestructura RFID es más cara que los códigos de barras convencionales.
Blockchain: trazabilidad imposible de manipular
Varios proyectos de investigación, como VaccineChain, proponen utilizar tecnología blockchain para registrar cada paso de la cadena de suministro, desde la fabricación hasta la administración. La ventaja: un registro inmutable que impide modificaciones retroactivas y permite rastrear cualquier dosis hasta su origen.
La FDA estadounidense ya desarrolla pruebas piloto de blockchain para trazabilidad de medicamentos. Sin embargo, estas soluciones están aún en fase experimental y su implementación a gran escala requiere inversiones significativas.
Protocolos del NHS británico: seis pasos ante cualquier incidente
El sistema de salud del Reino Unido dispone de un procedimiento estandarizado para gestionar fallos en la cadena de frío:
- Embargo y aislamiento inmediato de las vacunas afectadas
- Confirmación del incidente mediante checklist
- Notificación al equipo de inmunización local
- Investigación técnica del equipo de refrigeración
- Evaluación de riesgo según datos de estabilidad del fabricante
- Decisión sobre uso o descarte de las dosis
Australia añade a este protocolo el «Open Disclosure Framework»: la obligación de comunicar de forma transparente a las familias afectadas qué ha ocurrido y qué medidas se han tomado.
Qué recomiendan los expertos
Los informes técnicos consultados proponen medidas en distintos plazos:
A corto plazo: auditoría de equipos de refrigeración en todos los centros, revisión de registros de temperatura de los últimos meses y formación del personal en protocolos de cadena de frío.
A medio plazo: instalación de sensores con envío automático de datos a un sistema central —sin depender de descargas manuales— y definición por escrito de quién hace qué cuando se detecta un incidente.
A largo plazo: evaluación de sistemas RFID en los centros con mayor volumen de vacunación e integración de los datos de temperatura con los historiales clínicos electrónicos.
El consejero de Salud, Alberto Martínez, ha declarado este miércoles que el objetivo del Departamento es alcanzar «cero errores» en la gestión de vacunas. La tecnología para acercarse a ese objetivo existe. Queda por ver si habrá inversión para implementarla.
