El caso de Euskadi, donde 331 personas han recibido vacunas caducadas en 12 de las 13 organizaciones sanitarias, puede parecer un error excepcional. No lo es. La literatura científica y los registros de farmacovigilancia documentan incidentes similares en países de todo el mundo, incluidos algunos con sistemas sanitarios considerados referentes.
Brasil: 25.935 dosis de AstraZeneca fuera de plazo
Durante la campaña de vacunación contra la COVID-19, en 2021, las autoridades brasileñas descubrieron que 25.935 dosis de la vacuna Oxford/AstraZeneca se habían administrado después de su fecha de caducidad. El caso salió a la luz al cruzar datos entre los sistemas DataSUS y Sage del Ministerio de Salud.
Las dosis procedían del Serum Institute de India y habían llegado a Brasil a través de organismos internacionales como la OPS/OMS. La investigación posterior reveló que el fallo se había producido en varios puntos de una cadena de suministro larga y con múltiples intermediarios: desde el almacenamiento central hasta los puntos de vacunación locales.
Australia: un fallo invisible durante seis meses
Entre 2016 y 2017, el Hospital Bankstown-Lidcombe de Sydney registró tres incidentes de violación de la cadena de frío. El primero afectó a 91 madres que recibieron la vacuna Boostrix y a 91 bebés vacunados contra la Hepatitis B.
Lo más grave no fue el incidente en sí, sino cuánto tardó en detectarse. Uno de los fallos permaneció oculto durante seis meses, hasta que una revisión retrospectiva de los registros de los data loggers —los sensores que monitorizan la temperatura de los frigoríficos— lo sacó a la luz.
El informe de investigación identificó varias causas:
- Los frigoríficos estaban sobrecargados, con más vacunas de las que su capacidad térmica podía mantener en condiciones óptimas.
- El personal no comprendía bien el significado de las alertas de temperatura.
- No existían procedimientos claros de escalada: nadie sabía exactamente a quién avisar ni qué hacer cuando algo iba mal.
- Los data loggers se descargaban, pero nadie revisaba los datos de forma sistemática.
Estados Unidos: casi 2.000 errores en dos años
El Instituto para Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP) mantiene un registro nacional de errores vacunales. Entre enero de 2022 y diciembre de 2023 documentó 1.987 incidentes. Las cifras que arroja ese registro son reveladoras:
- El 82,3% de los errores llegaron al paciente. Es decir, los sistemas de detección fallaron.
- El 19,8% de los errores correspondían a vacunas caducadas.
- El 25,2% eran administraciones de la vacuna incorrecta.
Cuando el ISMP analizó específicamente los casos de vacunas caducadas, encontró dos causas predominantes:
- Fechas de caducidad ambiguas o confusas en el etiquetado (51,9% de los casos).
- Falta de controles rutinarios (44,7%).
La mayoría de estos errores —el 88,2%— se produjeron en entornos comunitarios: clínicas, centros de atención primaria y puntos de vacunación de salud pública. No en grandes hospitales con más recursos.
Un problema global con cifras de la OMS
La Organización Mundial de la Salud estima que el 50% de las vacunas se descartan cada año a nivel mundial debido a fallos en la cadena de frío. El coste económico: entre 20.000 y 35.000 millones de dólares anuales.
El problema de las vacunas caducadas que llegan a administrarse es más específico —y más grave, porque afecta directamente a pacientes—, pero comparte raíz con ese desperdicio masivo: sistemas de control insuficientes, gestión de inventarios deficiente y falta de automatización en las alertas.
El patrón que se repite
Los estudios sobre estos incidentes, realizados en contextos muy distintos, coinciden en una conclusión: no son errores de un profesional despistado. Son fallos sistémicos. Gestión de inventario que no garantiza la rotación adecuada. Formación insuficiente del personal sobre protocolos de cadena de frío. Sensores instalados cuyos datos nadie revisa. Protocolos de actuación que no existen o que nadie conoce.
Y un factor que aparece en varios informes: cuando algo sale mal, la tendencia es ocultarlo por miedo a las consecuencias, en lugar de reportarlo abiertamente para que se pueda corregir. Una revisión de 30 estudios sobre errores médicos identificó el «miedo a consecuencias» como la barrera principal para reportar en el 63% de los casos. En India, el 67% de los trabajadores de inmunización reconocen sentir temor a comentarios negativos de sus supervisores si notifican un problema. En Ghana, el miedo al castigo está documentado explícitamente como factor que frena los reportes de eventos adversos.
El caso de Euskadi, con 331 afectados y tres tipos de vacunas implicadas, se inscribe en ese patrón. La pregunta ahora es si la investigación abierta por el Departamento de Salud y la Fiscalía identificará causas similares —y si se tomarán medidas para que no vuelva a ocurrir.
